内容をスキップ
ホーム
オンラインストア
お申し込み
確認事項
確認事項1
*
実店舗はなく、ご自宅にスタッフがお伺いしサポートをする事を基本としたお店です。その為、ご自宅ご住所を教えて頂くカタチになります。愛媛県外のお客様への訪問サポートは実施しておりません。
確認しました
確認事項2
*
当店での視力検査・測定は行なっておりません。
確認しました
お客様情報
作られるお子さまのお名前
*
作られるお子さまのオナマエ
*
生年月日
*
メールアドレス
*
度数情報の入力
参考度数
*
処方せん
お持ちの度数
持っていない
処方せんの写真を添付して下さい。
ファイルを選択
ファイルが選択されていません
アップロードファイルを削除
度数を入力してください。
PD(瞳孔間距離)が左右合算での記載の場合は、[右眼]にのみ記載ください。符号(+・-)を必ず記載して下さい。
SPH(球面度数)・CYL(円柱度数)には必ず符号(+・-)があります。必ず記載して下さい。 [右眼] PD:(瞳孔間距離): SPH(球面度数): CYL(円柱度数): AX(円柱軸): [左眼] PD(瞳孔間距離): SPH(球面度数): CYL:(円柱度数): AX(円柱軸):
ご質問・ご相談
ご質問・ご相談があればご記入ください
送信